Af Mette Eline Lauritzen, Susanne Johansen og Stine Næsted, Praksis for Kognitiv Terapi, København.

I de seneste år har der været stigende interesse for den kognitive adfærdsterapi, som har vist sig at have en god virkning på bl.a. angstlidelser, depressioner og OCD.
Oprindeligt var hhv. kognitiv terapi og adfærdsterapi to forskellige retninger, som senere smeltede sammen til det, vi i dag kender som kognitiv adfærdsterapi (KAT).

Som navnet antyder, tager KAT udgangspunkt i kognition, altså tænkning, og adfærd; den måde, man handler på. Nærmere bestemt ser KAT på, hvordan vores tanker og tankemønstre påvirker den måde vi oplever og føler i situationer, samt i sidste ende, hvordan vi vælger at handle i disse situationer.

 

At tanker, følelser og adfærd hænger sammen er en af grundantagelserne i KAT og kan bl.a. illustreres med følgende eksempel: Du er ude og gå en tur med din hund en mørk aften og pludselig hører du fodtrin lige bag dig. Hvis din første tanke er, »Åh nej, nu bliver jeg slået ned«, så vil du mærke angsten og dermed en række kropslige reaktioner gå i gang (f.eks. hjertebanken, sveden, rysten, halsen, der snører sig sammen, et sug i maven), og din adfærd vil ganske givet blive lettere panisk, som for eksempel at løbe væk, skrige højt, begynde at græde el.lign.

Er din tanke derimod »Nåå, det er blot en anden fredelig person der også er ude og lufte sin hund«, så vil du ikke opleve angstreaktionen, og din adfærd vil være ganske upåvirket. Omvendt virker dine handlinger også tilbage på tankerne og følelserne - hvis man løber væk i den ovenstående situation, finder man aldrig ud af, om der virkelig var fare på færde - eller om det måske bare var naboen, der ville sige hej. Man får derfor aldrig afkræftet sin første tanke; at det var en overfaldsmand. Skulle man komme i en lignende situation igen, ville man derfor formentligt blive lige så bange og reagere ud fra samme overbevisning. Man kan ligeledes få den overbevisning, at grunden til, at man ikke er blevet overfaldet endnu, er fordi man altid har passet på. Hvorimod en person, der bliver i situationen og fandt ud af, at det bare var naboen, sikkert vil blive mindre bange næste gang og regne med, at der ikke er så mange overfaldsmænd på de danske villaveje, som man kan komme til at frygte.

Man kan vise sammenhængen mellem tanker, følelser og adfærd i den følgende model.

Modellen viser, hvorledes alle elementer i angstreaktionen er forbundne og påvirker hinanden indbyrdes.

Hvis man skal overføre disse grundprincipper til KATs forståelse af OCD, gælder de samme principper, at tanker, følelser og adfærd hænger sammen. Når en OCD-ramt f.eks. får tanken "der kunne være bakterier på det her håndtag, som kunne gøre mig syg", følger en følelse af intenst ubehag og angst, og personen vil handle ved enten at undgå berøring af håndtaget eller ved efter berøringen at vaske hænderne grundigt. Som i eksemplet ovenfor bekræftes personen i, at der nok var gået galt, hvis han eller hun ikke havde reageret, som de gjorde: Ved at udføre tvangshandlingen, oplevede vedkommende nemlig, at den frygtede katastrofe ikke skete, og at angstniveauet dalede med det samme. Derved kan man komme til at tolke hændelsen sådan, at det var en god eller effektiv løsning på situationen.

Dette kan styrke en antagelse om, at en anden adfærd (såsom at tage på håndtaget og ikke vaske sig) havde medført katastrofen - at blive syg - eller at angstniveauet var blevet så højt og så ubehageligt, at man ikke kunne klare det. Hvis dette scenarium gentages mange gange, bestyrkes den onde cirkel, så tvangshandlingen - at vaske hænder - vil forekomme som den eneste mulighed, mens alternative handlinger vil forekomme meget angstprovokerende.

Behandling
Hvordan behandler vi så mennesker, som fastholdes i disse onde cirkler? Hertil har vi inden for den kognitive adfærdsterapi en række metoder og teknikker, som er udviklet til at bryde cirklerne og danne basis for nye, hensigtsmæssige tanke- og adfærdsmønstre - det man med andre ord kalder kognitiv omstrukturering. Den præcise måde, vi anvender metoderne på afhænger naturligvis i høj grad af den enkelte klients problemstilling, derfor er det følgende en overordnet præsentation af den kognitive adfærdsterapi anvendt til behandling af OCD.

Som nævnt er der to hovedelementer i terapien; det kognitive (tankemæssige) og det adfærdsmæssige, som supplerer hinanden og den proces, klienten gennemgår. Alfa og omega for at anvende elementerne rigtigt og med gode resultater er først og fremmest, at klienten selv bliver ekspert; at vedkommende lærer om sin egen lidelse, opnår indsigt i de uhensigtsmæssige mønstre og forstår rationalet bag terapien. Dette kaldes med et andet ord psykoedukation. Psykoedukation fylder ofte meget i de indledende timer hos psykologen.

Adfærdsterapi
I den adfærdsterapeutiske behandling sigtes der mod at stoppe den uhensigtsmæssige adfærd - tvangshandlingerne - og danne nye erfaringer, der kan gå imod den OCD-ramtes forventninger om katastrofale hændelser. 
De vigtigste metoder til dette hedder eksponering og responsforhindring. Eksponering betyder at blive udsat for - i dette tilfælde for den situation eller genstand, man normalt undgår pga. at den igangsætter tvangstanker.

Responsforhindring betyder, at man forhindres i at foretage den (tvangs-) handling, man sædvanligvis vil udføre ved konfrontation med angstprovokerende situationer eller genstande. Konkret kan det f.eks. dreje sig om en OCD-ramt med angst for bakterier, som derfor undgår at røre ved bl.a. dørhåndtag. Eksponering for denne person vil være at røre ved et dørhåndtag, hvorefter han eller hun undlader at vaske hænder - altså anvender responsforhindring.

Herved opnås to ting: For det første får klienten mulighed for at opleve, at den frygtede konsekvens - sygdom eller død - udebliver, for det andet at den oplevede angst daler uden at man har udført tvangshandlingen. Man får herved stillet spørgsmålstegn ved den antagelse, at tvangshandlingerne er grunden til, at intet slemt er sket og at de er den eneste mulighed for at få angsten til at dale. Jo flere gange, eksponeringerne og responsforhindringen gentages, jo mindre vil angsten for situationen blive, og jo mere vil klienten begynde at tro på, at situationen ikke er så farlig endda.
Anvendelse af disse metoder kræver naturligvis, at klienten forstår rationalet bag dem, og at vedkommende er forberedt og indstillet på, at der arbejdes på denne måde, jævnfør det ovenstående om psykoedukation.

Som forberedelse til eksponering og responsforhindring anvender vi også modelling, at vi selv viser klienten, hvordan øvelsen skal udføres, f.eks. ved selv at røre ved et dørhåndtag uden at vaske hænder. Dette er med til at vise klienten, at øvelsen kan lade sig gøre, og at indgyde tillid til, at vi som terapeuter ikke sætter folk til at gøre noget, vi ikke selv ville gøre. Herefter gennemføres eksponeringerne oftest sammen med terapeuten, så oplevelserne og konsekvenserne kan diskuteres, inden klienten får som hjemmeopgave at fortsætte eksponeringerne og responsforhindringerne hjemme. Inden eksponeringsøvelserne igangsættes, laver klienten og psykologen en registrering af de forskellige tvangstanker og -handlinger, samt det forventede angstniveau ved eksponering for de angstprovokerende situationer. På denne måde laver man et såkaldt angsthierarki, så man kan starte med de "letteste" eksponeringer og så skridt for skridt bevæger sig fremad mod de sværere. Sådan sikres det, at klienten oplever succes med eksponeringerne og ikke mister modet, fordi han eller hun kastes ud i alt for svære opgaver.

 

Kognitiv terapi / Sokratisk dialog
Sokratisk dialog er samtale, hvor psykologen anvender en særlig spørgeteknik til at afdække klientens katastrofetanker og -forestillinger om, hvad, der kan ske, og hvordan. I mange tilfælde er den OCD-ramte selv bange for at tænke de skræmmende tanker helt til ende og har derfor kun et diffust billede af den endelige katastrofe eller den måde, den bliver virkeliggjort på, men det er vigtigt at kortlægge dette med henblik på systematisk at kunne udfordre og be- eller afkræfte, at begivenhederne kan ske, som tvangstankerne "påstår" det.

Et eksempel kan være klienten, som er bange for at tænke en særlig tanke af frygt for, at den så vil blive til virkelighed. Gennem den sokratiske dialog vil psykologen efterhånden finde frem til, for det første, at klienten søger at undgå visse tanker, for det andet, at tankerne handler om begivenheder, han frygter vil ske, for det tredje, at han har en ide om, at tanken er en forudsigelse, der etablerer et ansvar for at forhindre katastrofen, eller at tankens indhold tyder på, at han er ved at blive sindssyg og dermed kunne finde på at forårsage noget frygteligt. Hernæst vil man i fællesskab undersøge, hvilke "beviser", klienten har på, at tanker f.eks. kan være forudsigelser eller sige noget om ham som person - beviser, der kan udfordres og testes til støtte for en kognitiv omstrukturering.

Estimering af katastrofe og sandsynlighed
Mange med OCD har en tendens til at overvurdere både sandsynligheden for en given katastrofe og forfærdeligheden af denne, såfremt den skulle indtræde. Eksempelvis "hopper" en OCD-ramt med frygt for virus og bakterier ofte direkte fra tanken om at røre et dørhåndtag til forestillingen om, at hun får AIDS og dør. I terapien kortlægger vi derfor bl.a. alle de mellemregninger, der skal til, for at noget kan ske (f.eks. at der er blod på dørhåndtaget, at man ikke opdager det, at blodet er friskt, at det indeholder AIDS, at man har et stort, åbent sår på hånden, at man ikke har opdaget dét, etc. etc.). Med klienter, der f.eks. frygter at ødelægge noget eller begå fejl, kan man også udfordre ideen om, hvor forfærdeligt, det i givet fald ville være - ville konsekvenserne af den være så katastrofale, som man umiddelbart forestiller sig, og ville man ikke kunne klare situationen?

Omstrukturering af skemata
Overordnet i hele det terapeutiske forløb ligger arbejdet med at omstrukturere uhensigtsmæssige skemata. Skemata - i ental skema - er basale antagelser om verden og sig selv; en slags "sandheder", som vi bruger til at guide vores opmærksomhed, handlinger og følelser idet de fortæller os noget om, hvordan verden er skruet sammen på et bestemt punkt og heraf følgende hvad vi kan forvente os i forskellige situationer.

I kognitiv adfærdsterapi går man ud fra, at nogle uhensigtsmæssige skemata ligger til grund for, at man udvikler eksempelvis OCD. Nærmere betegnet mener man, at OCD-ramte har uhensigtsmæssige skemata omhandlende bl.a. deres egne tanker og deres betydning. Det, der adskiller en OCD-ramt fra en ikke-OCD-ramt er nemlig ikke deres tankers indhold - man har fundet, at alle mennesker kan have "OCD-tanker" om f.eks. død, sygdom, sindssyge, ansvar, skyld, frygt for at forårsage noget forfærdeligt etc. Men hos de fleste får sådanne tanker lov til at komme og gå uden at blive tillagt nogen særlig betydning. Hos OCD-ramte går man derimod ud fra, er der skemata på færde, som eksempelvis kan sige "mine tanker afslører noget om, hvem jeg egentlig er", "at tænke noget er det samme som at ville have, at det sker", "det, at jeg får tanken om noget, øger sandsynligheden for, at der sker" og "det, at jeg får tanken og ikke reagerer for at forhindre katastrofen, er det samme som at jeg er en dårlig person/ønsker katastrofen".

I dette tilfælde kommer det til at virke "forbudt" eller farligt at ignorere ubehagelige tanker, der dukker op i bevidstheden, og vejen til at handle som om tvangstanken havde ret, bliver pludselig mindre lang. Ydermere vil en person med de ovenstående skemata om sine egne tanker, ofte prøve at undertrykke de bekymringsvækkende tanker, hvilket forskning har påvist har den modsatte effekt - nemlig at tanken bare kommer igen og igen - en tvangstanke er grundlagt! Kort sagt er de uhensigtsmæssige skemata altså det, der giver mulighed for igangsættelsen af de onde cirkler, vi nævnte i starten af artiklen. De ovenstående skemata er naturligvis ekspempler, og der kan være tale om mange forskellige slags skemata, som alle kan være med til at bane vej for en OCD-udvikling,

I terapien gælder det om at få identificeret de uhensigtsmæssige skemata eller leveregler for dernæst at udfordre dem, hvilket gøres med alle de metoder, vi har nævnt i det ovenstående. Lidt efter lidt finder klienten ud af, at verden ikke er skruet sammen, som deres skemata fortæller dem; de frygtede konsekvenser af at udelade tvangshandlingerne udebliver - faktisk har det færre negative konsekvenser ikke at udføre tvangshandlingerne end det har at udføre dem - forskellige logiske tankeeksperimenter fortæller, at der ingen grund er til at gå ud fra, at der er overhængende fare for katastrofe, og summen af disse terapeutiske elementer bliver en omstrukturering af de forventninger til og antagelser om verden, man startede ud med.

Selvværdsarbejde
Slutteligt er en vigtig del af behandlingen selvværdsarbejde, idet lavt selvværd kan være både en bidragende årsag til og en konsekvens af OCD. Hvis man opererer med en antagelse (skema) om, at man er særligt uduelig, mærkelig, farlig, uheldig eller anderledes, vil "mærkelige" tanker nemmere kunne overbevise én om, at der er fare på færde; at "den er god nok - se selv, når jeg tænker sådan, så er den da virkelig gal med mig".

Omvendt kan selvværdet også lide et alvorligt knæk, hvis man i mange år går rundt og lider af OCD, måske uden at have nogen at tale med og uden at få den rette behandling. Udover, at OCD-ramte ofte føler sig alene i verden og mærkeligere end alle andre, bevirker deres lidelse måske også i nogle tilfælde, at de må gå glip af en masse oplevelser, der kan give selvtillid - en god skolegang, et godt socialt liv, kærester, jobs mm. Derfor er det vigtigt ikke "blot" at fjerne OCD-symptomerne, men også at arbejde med alle de andre felter i klienternes liv samt deres tro på at kunne klare sig her også.

Det ovenstående er en meget kort præsentation af den kognitive adfærdsterapeutiske metode anvendt på OCD. Der er selvfølgelig meget mere at sige om emnet, og da vi alle er forskellige, er to behandlinger selvfølgelig heller ikke ens - men al forskning viser, at kognitiv adfærdsterapi er den bedste og mest effektive terapeutiske behandling til OCD.
Hvis du ønsker yderligere information om OCD og kognitiv adfærdsterapi mod OCD, er du velkommen til at maile eller ringe til Praksis for Kognitiv Terapi. Du kan også møde op til et af vores Åbent Hus-arrangementer, som ligger den første torsdag i lige måneder. Endelig kan du læse mere om kognitiv adfærdsterapi, OCD, samt om en række andre lidelser, på vores hjemmeside: www.kognitivpraksis.dk

Med venlig hilsen
psykologerne Mette Eline Lauritzen, Stine Næsted og Susanne Johansen
Praksis for Kognitiv Terapi
Vesterbrogade 14, 2. th., 1620 København V
Tlf. 33242498 

• Næste >